Nu is het moment voor ziekenhuizen (en andere zorgaanbieders) om een eigen zorgverzekeraar op te richten

De afspraken tussen zorgaanbieders en verzekeraars vormen op dit moment de basis van ons zorgstelsel. Ze maken afspraken over prijs, kwaliteit en volume van zorg. Volgens de onderzoekers verloopt dit allemaal moeizaam.

Zorgaanbieders en verzekeraars spreken andere taal

"Je moet goed geïnformeerd zijn als je goede afspraken wilt maken over zorg. Alleen weet de zorgaanbieder veel meer dan de verzekeraar. Dat is een belemmering”, vertelt Erik Schut, hoogleraar gezondheidseconomie en gezondheidszorgbeleid. “Zorgverleners kijken naar het belang van de patiënt en hun eigen organisatie. Verzekeraars kijken ook naar de kosten. Dat botst!"

Het botst ook door omzetplafonds. Dit betekent dat ziekenhuizen gratis of tegen een lager tarief zorg aanbieden als in november het geld al op is. In zulke gevallen willen ziekenhuizen meer budget en willen verzekeraars bij de gemaakte afspraken blijven. Schut: “Dat geeft een spanningsveld. En voor de verzekeraar is het lastig om te controleren of de zorg die is verleend wel de noodzakelijke zorg is. Dat is wederom de informatiekloof.”

Kortom: het loopt lang niet altijd soepel tussen zorgaanbieders en verzekeraars.

"Waarom? Patiënten hebben meer binding met een Maasstad Ziekenhuis of Erasmus MC, dan met een zorgverzekeraar" Wynand van de Ven, Gezondheidswetenschapper - Erasmus School of Health Policy & Management

Ziekenhuizen als verzekeraar? Maasstad Verzekering, Erasmus MC Vitaal of Ikazia Polis

Deze problemen zijn te voorkomen als zorgaanbieders een eigen zorgverzekeraar oprichten. Dat heet een HMO (health maintenance organization). Een ziekenhuis kan bijvoorbeeld een eigen verzekeraar oprichten of een verzekeraar kan een eigen zorgaanbieders in dienst nemen. In andere landen gebeurt dit al en het werkt.

"Een ziekenhuis met eerstelijnszorg (huisartsen, fysio’s, etc.) die samen een verzekeraar starten, is de beste optie. Waarom? Patiënten hebben meer binding met een Maasstad Ziekenhuis of Erasmus MC, dan met een zorgverzekeraar", vertelt Wynand van de Ven, Emeritus-hoogleraar zorgverzekeringen.

Dit zijn de drie grootste voordelen:

• Betere zorg

• Minder onnodige behandelingen

• Een lagere premie (niet onbelangrijk!)

Betere zorg

Nu verdienen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders geld als mensen ziek zijn. Per behandeling krijgen ze een bedrag. Hoe meer zieken, hoe meer behandelingen en dus meer geld. Dat draait bij een ziekenhuis als zorgverzekeraar (HMO) 180 graden om.

De HMO ontvangt alle premies en daarmee een grote pot geld. Ze verdienen juist geld als mensen gezond zijn, want niet behandelen is gratis. Dan kan dat geld in de pot blijven. Dat motiveert om zo goed mogelijk diagnoses te stellen, de meest effectieve behandeling te selecteren en mensen door te sturen naar de beste arts.

Schut: "Per patiënt kijk je vanaf het begin heel goed wat deze persoon nodig heeft. Is behandeling binnen het ziekenhuis echt nodig? Of juist alleen bij de huisarts? Het ziekenhuis zit samen met alle specialisten, huisartsen en fysio’s in één organisatie. De coördinatie van zorg wordt dan veel beter. Zeker als mensen een chronische ziekte hebben. Daar gaat het nu vaak mis omdat iedereen in zijn eigen winkel zit. Het contact tussen fysio, huisarts en medisch specialist is vaak onvoldoende. Als je dat met één bedrag moet doen heb je een motief om die zorg zo goed mogelijk in te richten."

Elektronisch patiëntendossier

Alle zorgaanbieders samen in één organisatie biedt ook de stimulans en de mogelijkheid om een elektronisch patiëntendossier te bouwen. Nu hebben huisartsen, ziekenhuizen, specialisten allemaal een eigen online patiëntendossier. Heel onhandig! Artsen missen daardoor nog een geheel beeld van een patiënt.

"Een gezamenlijk elektronisch patiëntendossier voor alle zorg die een patiënt krijgt, bestaat in Nederland nog niet. Het zou geweldig zijn als dat er komt. De oprichting van een HMO geeft daar een stimulans aan", vertelt Van de Ven.

"Als de kwaliteit van de zorg stijgt en je beperkt het aantal onnodige behandelingen, bespaart dat veel geld. De zorgpremie hoeft dan ook minder te stijgen" Erik Schut, Gezondheidswetenschapper - Erasmus School of Health Policy & Management

Minder onnodige zorg

Volgens de onderzoekers is tussen de 10-20% van alle zorg in Nederland onnodig. Dat is veel! Dit kan iemand zijn die toevallig nog 5 fysiobehandelingen over heeft aan het eind van het jaar, tot iemand die onnodig maagremmers slikt. Dat kost een hoop geld.

Van de Ven: "Een HMO heeft een stimulans om onnodige zorg te vermijden. Als de zorgaanbieder ook je verzekeraar is, stopt onnodige zorg veel sneller. Het is ook een motief om complicaties tegen te gaan. Een behandeling vanwege complicaties betekent niet extra inkomsten, maar extra kosten voor de organisatie. Veel van de huidige complicaties in de zorg zijn vermijdbaar."

Lagere premie

Kwaliteit en kosten gaan hand in hand in de zorg. "Als de kwaliteit van de zorg stijgt en je beperkt het aantal onnodige behandelingen, bespaart dat veel geld. De zorgpremie hoeft dan ook minder te stijgen", vertelt Schut.

De onderzoekers verwachten uiteindelijk een lagere premie bij HMO’s dan bij andere zorgverzekeraars. Schut: "Een HMO moet eerst opstarten, maar na een paar jaar gaat de premie omlaag. Alle zorg is dan goed ingericht, de kwaliteit stijgt en het aantal onnodige behandelingen daalt. Door deze betere coördinatie van zorg heb je minder personeel nodig. Niet onbelangrijk in deze tijd. Kortom, door het anders in te richten kan de zorgkwaliteit omhoog en de premie omlaag."

Nu is het moment

Welke personen trek je aan als HMO? Dat zijn mensen die vertrouwen hebben in jouw ziekenhuis. Meestal zijn dit mensen die afgelopen jaren in het ziekenhuis hebben gelegen. De kans is groot dat er relatief veel chronisch zieken tussen zitten.

Volgens de onderzoekers was dat vroeger een probleem. Je kreeg als verzekeraar een te lage vergoeding voor de hogere zorgkosten van chronisch zieken. "Sinds 1 januari 2024 is dat in Nederland anders. In de tientallen jaren daarvoor werden chronisch zieken ondergecompenseerd. Gemiddeld ongeveer 150 euro te weinig per verzekerde. Daar zijn aanpassingen in gekomen en nu worden chronisch zieken niet meer ondergecompenseerd. Dat was voor ons de aanleiding om de oprichting van een HMO te bepleiten."

Terug naar de basis van het ziekenfonds

HMO’s in Israël, Zwitserland en Amerika laten zien dat het goed kan werken. In Nederland hadden we ziekenfondsen tot 2006. Veel ziekenfondsen waren oorspronkelijk opgericht door artsen die conflicten hadden met de bestaande ziekenfondsen. Met de invoering van de Ziekenfondswet in 1941 werd het samengaan van zorgaanbieders  en zorgverzekeraars echter verboden. Dit verbod is pas in 2006 weer ongedaan gemaakt toen ziekenfondsen opgingen in de nieuwe zorgverzekeringstructuur.

Van de Ven: "Waarom herhalen we de geschiedenis niet? We hebben wederom conflicten tussen artsen en verzekeraars over contracten, tarieven en volume. Erik en ik schreven 38 jaar geleden al een artikel over HMO’s. Nu is het moment om te starten. Zo’n gekke gedachte is het niet."

"Eenvoudig is het ook niet. Maar het kan veel problemen in de zorg oplossen. Beter voor zowel de arts als de patiënt", sluit Schut af.

In de praktijk

Frido Kaanen, zorgbestuurder bij Gelre Ziekenhuizen, is verbonden aan Drift, onderzoeksinstituut in de transitiewetenschap van onze universiteit. Hij ziet moeilijkheden in het idee van de wetenschappers, maar denkt wel dat het onderzoek een discussie opgang kan brengen. "De perfecte vorm voor het gezondheidszorgsysteem hebben we nog niet gevonden. De huidige zorgverzekeringswet is nu 18 jaar oud. En inderdaad, het systeem piept en kraakt. We hebben een systeemanalyse nodig en dit onderzoek helpt daarbij. Om in medische termen te blijven: de diagnose vanuit de wetenschappers is goed, maar aan de therapie twijfel ik."

"Preventieprikkel? Ik vraag het me af"

Het idee van de onderzoekers is dat er meer aan preventie gedaan wordt bij HMO’s. Hoe minder ze behandelen, hoe meer geld ze overhouden. Daardoor kan de premie laag blijven en levert preventie geld op.

Volgens Kaanen kan preventie nu ook lonend zijn voor verzekeraars, om dezelfde redenering. "Toch doen verzekeraars weinig aan preventie, omdat je elk jaar kan switchen van verzekeraar. Preventie is daardoor niet lonend voor de verzekeraar. Daarom doen ze er ook zo weinig aan. Als je een contract voor 10 jaar kan afsluiten bij verzekeraars, dán wordt het lonend om aan preventie te werken. Sterker, bij geslaagde preventie heeft in huidige model de verzekeraar een financiële baat en in het voorgestelde model heeft de organisatie dan ook de ‘pech’ van minder inkomsten aan de zorgkant. Per saldo dus minder financiële prikkel."

"De zorgverzekeringswet kan beter en daar kunnen we vanuit de sector zelf een voorstel voor doen" Frido Kaanen, Zorgbestuurder bij Gelre Ziekenhuizen & verbonden aan onderzoeksinstituut Drift

Hiermee zegt Kaanen zeker niet dat de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders makkelijk zijn. Maar het houdt hem wel scherp. "Het systeem is wat omslachtig, maar we worden als zorgaanbieder scherp gehouden op efficiëntie. Soms zegt een verzekeraar: 'Dat ziekenhuis doet het voor 20% minder. Waarom kunnen jullie dat niet?'. We hebben last van de onderhandelingen, het is heel ongezellig, maar het houdt ons scherp."

"In het model van de onderzoekers zit de verzekeraar en zorgaanbieder in één organisatie. Het belang om zuinig te zijn is er dan toch iets minder dan in de huidige situatie. Dan vraag ik me verder nog af: hoe gaan we dit organiseren? Trek er minimaal 10 jaar voor uit om een zorgverzekeraar en zorgaanbieder samen te trekken. En dan nog wordt het heel spannend om dit voor elkaar te krijgen."

Kaanen ziet wel elementen in het plan van de wetenschappers om op verder te bouwen. "Ik zou heel graag met verschillende experts uit de zorg een systeemanalyse doen. Dit onderzoek helpt daarbij. Zelf zie ik veel mogelijkheden in iets daar hieraan raakt: populatiebekostiging. Dat is een model waarbij zorgverleners een vast bedrag ontvangen per persoon in een bepaalde populatie, ongeacht of deze zorg nodig heeft. Het doel is om preventie en samenwerking te stimuleren. Door het hierover te hebben brengen we het maatschappelijke debat verder. Ook richting de politiek. De zorgverzekeringswet kan beter en daar kunnen we vanuit de sector zelf een voorstel voor doen."