Toezicht op suïcide beleid: leren en verbeteren vanuit een gezamenlijke aanpak

Waar goede zorg voorheen gezien werd als het domein van de professional, werd daar vanaf begin huidige eeuw het perspectief van de patiënt aan toegevoegd om persoonsgerichte zorg en samen beslissen vorm te geven en is het idee de afgelopen jaren dat ook maatschappelijke inbedding noodzakelijk is om te spreken van goede zorg.

Voortschrijdend inzicht laat zien dat zorg minder meetbaar en maakbaar is dan we vroeger dachten, dat contextuele factoren een belangrijke rol spelen en dat het gaat om een complex veld waar verschillende belangen, overtuigingen en perspectieven invloed op hebben. Niet erg geschikt voor een one size fits all blauwdruk, veel meer geschikt voor duiding van data en dialoog vanuit vertrouwen.

Meerdere stakeholders betrokken

Bij een transformatieproces zijn altijd meerdere stakeholders betrokken; professionals, brancheorganisaties, patiënten, naasten, betalers en overheidspartijen zoals het ZorgInstituut (ZIN), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) en de inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ). Iedereen heeft een eigen rol en samen zijn ze verantwoordelijk voor betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg in Nederland.

Dus als de zorg verandert, moeten ook de verschillende rollen tegen het licht gehouden worden. Het nieuwsbericht over toezicht op suïcides in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) laat zien dat IGJ zich minder gaat richten op het beoordelen van de onderzoeken die gedaan zijn na suïcide meldingen maar meer gaat kijken naar het resultaat van de verbeteracties en de ontwikkeling van het suïcide preventiebeleid in een GGZ-organisatie.

Leren en verbeteren voorop

De IGJ wil een beter beeld krijgen door hierover in gesprek te gaan met organisaties. Dit past helemaal bij een veranderende rol in het transformatieproces maar ook bij het nieuwe kwaliteitsdenken van de kwaliteitsraad van het ZIN waarin leren en verbeteren voorop staat en niet afrekenen of verantwoording afleggen.

Zorg is zoals gezegd complex en niet maakbaar, waarbij toeval en pech ook nog eens een belangrijke rol kunnen spelen en dus niet alles vooraf te voorspellen is. Dat vraagt om een incrementele gezamenlijke aanpak. Waar mensen aan het werk zijn worden fouten gemaakt en natuurlijk moet je een organisatie zo inrichten dat de kans hierop zo klein mogelijk is.

Maar 100% voorkomen dat er dingen misgaan is een illusie. Als calamiteiten, zoals een suïcide(poging), zich voordoen heeft het echter weinig zin ze ‘af te straffen’ door de controledruk op de professionals en de organisatie te verhogen. Ten eerste kun je daarmee de situatie niet ongedaan maken of terugdraaien, ten tweede wordt kwaliteit niet beter maar slechter als er onder te veel druk gewerkt moet worden en ten derde kun je calamiteiten beter zien als een belangrijke bron voor leren.

Toezicht op leer-en verbeterproces

Wat kun je leren van de opeenvolgende gebeurtenissen die hebben geleid tot de slechte uitkomst, wat zouden we een volgende keer anders kunnen doen, hoe kunnen we ons beleid verder verbeteren om deze situatie in de toekomst te voorkomen. Het toezicht houden op een leer- en verbeterproces vraagt om gezamenlijke dialoog, een open gesprek waarin iedereen zich durft uit te spreken over onzekerheden en twijfels zonder het gevoel te hebben daar direct op afgerekend te worden.

Zelden of nooit zijn suïcidepogingen of geslaagde suïcides terug te voeren op 1 enkele fout, persoon of gebeurtenis. Het gaat om een opeenstapeling van factoren die allemaal een meer of mindere rol spelen en elkaar over en weer beïnvloeden en daarom is het belangrijk hier altijd open met elkaar, naasten en toezichthouders op te reflecteren.

Zorg verlenen is teamwerk en daarin moeten alle rollen bijdragen aan de beste kwaliteit. Tegenover elkaar staan verlamt en stagneert goede zorg. Met elkaar vanuit verschillende perspectieven leren en verbeteren is de enige weg voorwaarts en helpt de transformatie de goede kant uit.