Geneesmiddelenprijzen: zijn de regels nog van deze tijd?

Verschillende prijsreguleringssystemen

In dit blog worden drie mechanismen toegelicht. Dit betreffen (1) de maximumprijzen die op grond van de Wet geneesmiddelenprijzen (‘Wgp’) worden vastgesteld, (2) het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (‘GVS’) en (3) preferentiebeleid van zorgverzekeraars. De Wgp regelt verkoopprijzen voor leveranciers van geneesmiddelen. Zij verkopen deze geneesmiddelen onder andere aan zorgaanbieders zoals apothekers en ziekenhuizen. Het GVS en preferentiebeleid regelen de aanspraak op en de prijzen van geneesmiddelen uit het basispakket van de Zorgverzekeringswet.

Voor een toelichting op de zogenaamde sluis voor dure geneesmiddelen verwijs ik naar de website van het Zorginstituut. Deze sluis brengt mee dat bij bepaalde dure, nieuwe intramurale geneesmiddelen de minister van VWS besluit of deze in het basispakket worden opgenomen én hij eventueel met de fabrikant onderhandelt over de prijs. De sluis laat ik verder buiten beschouwing.

Wet geneesmiddelenprijzen

De minister van VWS mag op grond van de Wgp voor intramurale en extramurale geneesmiddelen maximumprijzen vaststellen. Een overzicht van geldende maximumprijzen tref je hier. Voor lang niet alle geneesmiddelen geldt een maximumprijs.

De Wgp schrijft in hoofdlijnen voor dat:

• de minister voor de vaststelling van maximumprijzen recente prijzenlijsten uit België, Noorwegen, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk gebruikt,

• hij geneesmiddelenprijzen van vergelijkbare geneesmiddelen uit deze lijsten moet gebruiken,

• als aan deze voorwaarden is voldaan, de minister per lijst de gemiddelde prijs van vergelijkbare geneesmiddelen berekend en daar weer het gemiddelde van vaststelt (het ‘referentiegemiddelde’),

• de maximumprijs ten minste op het niveau van het referentiegemiddelde moet worden vastgesteld waarbij één voorwaarde is dat een “redelijke winst” voor de farmaceut nog wel mogelijk moet zijn (HvJ EG 19 maart 1991, C-249/88, (Commissie-België), r.o. 15 en 17 en ABRvS 9 februari 2001, AA9961), en

• het een geneesmiddelenbedrijf verboden is om aan een apotheker in Nederland geneesmiddelen te verkopen tegen een hogere prijs dan de door de minister vastgestelde maximumprijs.

De ratio achter de Wgp is dat de systematiek niet alleen betaalbaarheid, maar ook beschikbaarheid van geneesmiddelen borgt (zie bijv. Kamerstukken II 1994/95, 24 266, nr. 3, p. 15 e.v.). Met de Nederlandse maximumprijs zou afzet van betreffend geneesmiddel in Nederland rendabel moeten zijn. Dit komt doordat de maximumprijs is vastgesteld op een gemiddelde van vergelijkbare geneesmiddelen in vergelijkbare landen, en niet op de laagste prijs. Hierdoor zullen groothandels en apotheken in theorie altijd in staat moeten zijn om geneesmiddelen in te kopen tegen een prijs die lager ligt dan het Nederlandse maximum. Zij houden dan marge over tussen de inkoopprijs en de verkoopprijs, waardoor het financieel aantrekkelijk blijft om geneesmiddelen op de Nederlandse markt aan te bieden, is de gedachte.

Het is de vraag of deze gedachte de tand des tijds heeft doorstaan. Bijna alle Europese landen maken inmiddels gebruik van International reference pricing (‘IRP’) zoals de Wgp dat ook doet. Wanneer Nederland een maximumprijs op een gemiddelde vaststelt, wordt deze prijs in andere landen weer meegenomen in eigen IRP-systemen. Ik kan mij voorstellen dat de vaststelling van een maximumprijs een circulair effect kan hebben: prijsverlaging in één land leidt tot prijsverlagingen in andere landen, wat weer gevolgen kan hebben voor de aanvankelijke prijsverlaging.

Daar komt bij dat de productie van geneesmiddelen bij de inwerkingtreding van de Wgp voor een groot deel in Europa plaatsvond. Medio jaren negentig namen de Europese referentielanden van toen maar liefst 70% van de geneesmiddelenproductie op zich (Kamerstukken II 1994/95, 24 266, nr. 3, p. 15). Inmiddels zijn Europese landen voor een belangrijk deel afhankelijk van Azië voor de productie van geneesmiddelen (zie bijv. rapport van Ecoryz). Dit is een omstandigheid die niet in de Wgp is verwerkt.

Geneesmiddelenvergoedingssysteem

De Zorgverzekeringswet (‘Zvw’) regelt het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (‘GVS’). Het GVS bepaalt de vergoeding van geneesmiddelen bij extramurale zorg. Het GVS bevat bijlagen/lijsten van geneesmiddelen. Eén bijlage bevat vergoedingslimieten. Dit is bijlage 1A (zie hier). In bijlage 1A van het GVS zijn geneesmiddelen geclusterd die dezelfde werking hebben. Voor deze geneesmiddelen geldt een vergoedingslimiet. Zo nodig moet de patiënt een eigen bijdrage betalen tot maximaal € 250 per kalenderjaar (art. 2.32 lid 1 en 2 Rzv). Een vergoedingslimiet voor een cluster wordt berekend op basis van de gemiddelde prijs van de goedkoopste geneesmiddelen in dat cluster. De gedachte is dat als er een nieuw geneesmiddel op de markt komt met dezelfde werking als een geneesmiddel uit bijlage 1A, kostenbesparing wordt gerealiseerd.

Net zoals de Wgp dateert het GVS uit de jaren negentig. Met uitzondering van indexaties zijn de vergoedingslimieten sinds 1999 niet meer van een update voorzien. Verschillende kabinetten hebben de GVS tevergeefs geprobeerd te moderniseren. Ik schreef er uitgebreid over in de Kroniek wetgeving gezondheidsrecht 2024 voor het Tijdschrift van gezondheidsrecht (zie hier, op verzoek toe te sturen). Kort gezegd zou een update voor doelmatigheidswinsten zorgen, maar staan praktische bezwaren aan modernisering in de weg. Zo zou een update tot gevolg hebben dat mensen moeten overstappen op andere geneesmiddelen of voor behoud van hun huidig geneesmiddelengebruik zouden moeten bijbetalen. Dat wordt als onwenselijk gezien.

Preferentiebeleid

De zorgverzekeraar kan ervoor kiezen om merken en soorten van een type geneesmiddel van vergoeding van extramurale zorg uit te sluiten (art. 2.8 lid 1 en lid 3 Bzv). Bij het voeren van preferentiebeleid is de zorgverzekeraar wel gehouden om van alle werkzame stoffen die in het GVS zijn opgenomen, ten minste één geneesmiddel aan te wijzen en dus te vergoeden (art. 2.8 lid 3 Bzv, vgl. Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 26 april 2022, ECLI:NL:GHARL:2022:3265). Dit wordt het preferente middel genoemd. Als gebruik van het preferente middel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, is hij van het preferentiebeleid uitgezonderd (art. 2.8 lid 4 Bzv).

In de praktijk wordt preferentiebeleid gevoerd op geneesmiddelen waar sprake is van een concurrerend aanbod van geneesmiddelen. Vaak kiest de zorgverzekeraar voor geneesmiddelen waarvan de prijs relatief goedkoop is. Daar komt bij dat leveranciers concurreren bij de zorgverzekeraar om als preferente partij te worden geselecteerd. Zij zijn vaak bereid kortingen met de zorgverzekeraar af te spreken in ruil voor gegarandeerde afzet.

Preferentiebeleid wordt soms bekritiseerd omdat dit beleid de Nederlandse afzetmarkt voor geneesmiddelenbedrijven niet aantrekkelijk genoeg zou maken, in het bijzonder in tijden van schaarste. Zorgverzekeraars benadrukken dat geneesmiddelentekorten een mondiaal probleem zijn, en melden geregeld dat zij maatregelen nemen om geneesmiddelentekorten tegen te gaan (zie bijv. hier).

Slot

Nederlandse regulering inzake geneesmiddelenprijzen stamt voor een belangrijk deel uit de jaren negentig. Hervorming ligt wat mij betreft in de rede.

Een interessante ontwikkeling is dat Stichting Farma ter Verantwoording iets meer dan een jaar geleden een collectieve rechtszaak is begonnen tegen het farmaceutische bedrijf AbbVie. De stichting meent dat de prijsstelling van een geneesmiddel (Humira) gedurende de octrooiperiode te hoog (onrechtmatig) is geweest. De eventuele impact van deze lopende rechtszaak op regels voor geneesmiddelenprijzen is het onderwerp van mijn volgende blog.